EIVIND AMBLE: KOSTBARE ERFARINGER

KOSTBARE ERFARINGER

Det er et år siden vi kom med noen ydmyke betraktninger om MS Sleipners tragiske forlis. Fredag kveld 26. november 1999 skjedde det. I mørke og urolig sjø. Hurtigbåten støtte på Store Bloksen. Hastigheten var nær 35 knop. Feilnavigering kostet 16 personer livet.

Som et under var det bare 76 passasjerer ombord da MS Sleipner gikk fra kai i Haugesund. Pluss en besetning på ni. Vi bør ikke spekulere i hva utfallet ville blitt dersom båten hadde vært fylt til trengsel. Båten var sertifisert for ytterligere 282 passasjerer.Selvom jeg har fremsatt atskillige kritiske bemerkninger om kystnær hurtigbåtoperasjon gjennom årene, avstår jeg fra flåsete "hva-sa-jeg"-uttalelser. Istedet håper jeg inderlig at det dramatiske havariet vil åpne noen politiker-øyne. For det er først og fremst våre politikere som må forstå at vi ikke kan redusere transporttiden mellom grisgrente kyststrøk uten at det koster. Opprettholdelsen av spredt bosetting har sin pris. Og denne prisen stiger eksponentielt når reisetid og transportrisiko skal reduseres simultant. Jeg er med på å arrangere en internasjonal hurtigbåtkonferanse som annethvert år har samlet eksperter både fra Australia, Japan, China og USA - for å nevne noen av de fjernere land. Norge er jo å regne blant verdens pionérnasjoner innen hurtigbåtoperasjon. Allerede for 40 år siden ble reisen mellom Stavanger og Bergen unnagjort i 35 knop. Forventningene til fjorårets konferanse, som skulle ha funnet sted i oktober, var høy. Temaet var "sikkerhet". Men i ellevte time måtte vi avlyse. For Sleipner-rapporten lot vente på seg. Og hva deltagerne så frem til, var nettopp en grundig gjennomgang av katastrofen. Med klare konklusjoner om hva som må til for å unngå gjentagelse av det som hendte den 26. november 1999.

Tøff rapport

Da jeg den 8. november i fjor kunne gjennomgå rapportens offisielle 250 sider i detalj, sto det klart at undersøkelseskommisjonens arbeid nok hadde vært mer tidkrevende og vanskelig enn hva som kunne forventes. Først etter et års intenst arbeid, kunne altså alle smertelige fakta legges på bordet. Og kommisjonens konklusjoner er tøff kost.
I medier som har vist spesiell interesse for saken, har det vært nok av synsing og forhåndskritikk. Og mange storoppslag om redningsvester, redningsflåter og vær og vind har til tider bidratt til å flytte fokus fra hva saken egentlig dreide seg om. Men rapportens konklusjon levner liten tvil: "Den direkte, utløsende årsak til grunnstøtingen var at navigatørene feilnavigerte og ikke kjente fartøyets nøyaktige posisjon da man nærmet seg Bloksene".
Sleipner-rapporten forklarer hvorledes kapteinen i noen kritiske sekunder var opptatt med å stille om sin radar. "Fordi han ikke så Store Bloksen på radaren da Lille Bloksen ble passert, bestemte han seg likevel for å sette faste avstandsringer på 0,25 nautiske mil. Han ble da opptatt av radaren i noen sekunder, og han har forklart at fartøyet imens kan ha dreiet noe av kurs. Kommisjonen vil her bemerke at avstanden fra Lille Bloksen til passering av Store Bloksen er ca. 0,22 nautiske mil, en avstand som i 35 knop tilbakelegges på ca. 23 sekunder." For å ha mer eksakt kontroll i det vanskelige farvannet, hadde kapteinen koblet ut autopiloten. MS Sleipner ble styrt manuelt. Og i de kritiske sekundene før grunnstøtingen, var altså "kapteinen opptatt med å sette inn faste avstandsringer på radarskjermen, og han fulgte ikke med på fartøyets kurs."
På samme tid hadde også overstyrmannen problemer med sin radar, og "han tror at han var konsentrert om radaren i inntil 20 sekunder. Da han igjen så opp og frem, så han ikke Håskru gjennom frontvinduene på styrbord baug der han ventet å se den, men derimot i første sidevindu på kapteinens styrbord side." Overstyrmannen "har anslått at MS Sleipner måtte ha dreiet 20-30 grader fra han så Håskru i baugen til han så lykta i styrbord vindu."
"I det avgjørende tidsrommet forut for grunnstøtingen var altså begge navigatørene opptatt samtidig med å justere sine radarskjermer. Ingen av dem navigerte i dette tidsrommet på basis av visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs. Dette er i strid med prinsippene for samarbeid og kommunikasjon mellom navigatører på broen slik forholdene var på ulykkestidspunktet."
Ja, jeg nevnte at kommisjonens konklusjoner er tøff kost. Men kommisjonen ville ikke ha gjort jobben sin om den hadde tåkelagt fakta.

Hvordan feilnavigere?

Det grunnleggende spørsmålet er hvordan feilnavigeringen kunne skje. Med dyrebar last ombord i 35 knops hastighet, er det ikke rom for å bomme på kursen. Konsekvensene er for dramatiske.
Radaren ombord i MS Sleipner var noe annerledes enn hva kapteinen "var vant med fra fartøytyper han tidligere hadde seilt." Kapteinen "var lovet opplæring i form av kurs, men hadde foreløpig bare fått innføring i form av kollegavisning. Dessuten hadde han ikke lest instruksjonsboken for radaren."
Når jeg siterer disse fundamentale uttalelsene i rapporten så grundig, er det fordi de angår oss alle. Og konklusjonene understreker egentlig selvfølgeligheter.
I en flymaskin aksepterer vi at overlevelsesmuligheten ved en kollisjon i luften er nær null. Derfor praktiseres en jernhard disiplin i cockpit - og også på bakken blant dem som har til oppgave å overvåke navigeringen.
Kravet til disiplin må ikke være mindre ombord i en hurtigbåt. Dog - i båten har navigatørene alltid muligheten til å "trekke i handtaka" - til å slå av på farten - dersom de ikke vet presist hvor de befinner seg. I luften vil konsekvensene være noe annerledes dersom pilotene slår stopp i maskinene.
Ingen navigatør liker å innrømme at han ikke vet hvor han er. Er du alene ombord i skuta, er det én sak. Men er salongen full av passasjerer, ville det opplagt gå både på prestisjen og tilliten løs om det plutselig skulle komme beskjed fra cockpit om at "vi har et problem med navigeringen i øyeblikket, så vi slår av litt på farten til vi finner ut hvor vi er."
Jeg har selv vært i situasjonen. Som kjentmann ledet jeg en hel konvoi i trangt farvann. Plutselig var jeg i villrede. Hvor var den lumske steinen som skulle ligge rett forut? Full stopp i alle maskiner, litt roping og skriking, noen spydige bemerkninger, og et øyeblikks nederlag. Men mange propeller var reddet og kanskje mer til.
Hvorfor har vi så vanskelig for å slå sakte fart når vi ikke er absolutt sikre på posisjonen? Ombord i MS Sleipner ble det forventet at radaren skulle gi svaret. Men selvom den moderne radaren er fullstappet med avansert elektronikk, har den sine begrensninger. (Jeg har jo tidligere skrevet om blant annet responstider og vanskelige ekko.) Og ingen godkjenninger og sertifikater kan erstatte operatørkompetanse. Dette gjelder såvel for den profesjonelle navigatøren som for fritidsbåtskipperen.
"Dobbelt bokholderi" er jo ikke bare forbeholdt regnskapsavdelinger. Bruk prinsippet også til sjøs! Stol ikke blindt på bare ett navigasjonshjelpemiddel. Ensidig tillit til bare radaren, eller til bare GPS'en, kan i et kritisk øyeblikk være fatalt. Svaret på spørsmålet som uvegerlig hefter til MS Sleipner's forlis, "hvorfor virket ikke radaren som man trodde den virket?" henger nemlig fortsatt i luften. Her har undersøkelseskommisjonen "meldt pass".

Svakheter og mangler

I kjølvannet av den omfattende rapporten, har selvsagt mange ment å kunne plassere skyld. Da feilnavigasjonen var et faktum, fikk vi demonstrert svakheter på rekke og rad. Hverken katastrofeberedskapen ombord, til sjøs eller på land, eller fartøyets redningsutstyr og arrangement av redningsveier, besto prøven. Dessverre må det sies at noen av de bakenforliggende årsakene nok har vært tatt opp i Båtmagasinet tidligere.
Risikoen ved kystnær operasjon av hurtiggående fartøy blir lett undervurdert. Og en svært positiv ulykkesstatistikk gjennom 40 år, har gitt liten grunn for annet. En rød tråd som er vevet gjennom undersøkelseskommisjonens rapport, antyder da også en kultur som har fått utvikle seg i den gode statistikkens lys.
Tempoet i den tekniske utviklingen av nye generasjoner hurtigbåter, har også til tider vært i utakt med den understøttende utviklingen av kontrollapparat og internasjonale regelkrav. Nettopp dette har bidratt til at vårt eget Sjøfartsdirektorat er blitt skyteskive for mange angrep. En del av kritikken er sikkert berettiget, men det historiske perspektiv må ikke tapes av syne.
Det skulle ta 75 år fra Samuel Plimsoll i 1873 offentliggjorde sitt kampskrift for sjøfolks sikkerhet med tittelen "Our Seamen", til IMCO - nå IMO (International Maritime Organization) - ble stiftet under FN's vinger. Det var nødvendig med et internasjonalt forum for utvikling av enhetlige regelverk til sjøs. Og i de 53 årene som er gått siden den gang, har IMO stått bak de internasjonale sikkerhetsreglene for skip.

Klare retningslinjer

Men hurtigbåtreglene er av yngre dato. Pr. i dag er det faktisk bare snaue 25 år siden IMO kom med sine første retningslinjer for hvordan hurtiggående fartøy skal konstrueres og bygges. Disse retningslinjene var gjennom store revisjoner i løpet av et kort liv. Først for fem år siden anså IMO tiden moden for lansering av det obligatoriske regelverket som gjelder i dag.
Samtidig som regelutviklingen stadig setter spor, arbeides det også for at godkjenning i stadig større grad skal gjelde over landegrensene. Dette er et ledd i den pågående internasjonaliseringen. En parallell til dette kjenner vi fra Fritidsbåtforskriften: En CE-merket båt skal tilfredsstille krav som gjelder for hele EØS-området. Dermed må båten godtas av alle medlemslandene. Og jeg kan fortelle om selvopplevde stridigheter som utkjempes både foran og bak kulissene for at Norge skal oppnå andre lands aksept for et sikkerhetsnivå som er tilpasset værharde, norske forhold.
Utviklingen i hurtigbåtindustrien går i et heseblesende tempo. I kampen om både passasjerer og fraktgods må operatørene jakte på de siste nyvinningene. Skal myndighetene til enhver tid være på høyde med denne utviklingen, må de få helt andre ressurser til disposisjon. Ansvaret for at nykonstruksjonene i utgangspunktet holder mål, må først og fremst ligge hos dem som driver utviklingen frem.
Kritisk blir det imidlertid når sunn fornuft begraves i regler og forskrifter. Og det er selvsagt uakseptabelt når det avdekkes at rømningsveier har tvilsom kapasitet, når redningsvester ikke fungerer i en realistisk situasjon, når redningsflåtene ikke lar seg løse ut, og når regelmakere neppe har satt seg inn i problemene med å håndtere en oppblåst 14 meter lang redningsflåte i de verste sjø- og vindforholdene som moderfartøyet er beregnet for.
Politikernes rolle i sammenhengen har jeg vært inne på. Nå gjenstår det å se om det virkelig finnes politisk vilje til å gjøre grepene som skal til for å redusere risikonivået. Ingen andre enn dem som selv opplevde Sleipner-ulykken, eller som savner noen kjære som havet tok, vet hva for spor en slik hendelse etterlater seg. Og selvsagt er det mager trøst å se at regelverk skjerpes og rutiner innstrammes i ettertid. Ikke desto mindre ville de kostbare erfaringene være til liten nytte dersom de ikke avstedkommer vidtgående endringer.